Tratamiento del Parkinson

No existe actualmente un tratamiento curativo para la Enfermedad de Parkinson (EP) aunque sí paliativo, llegando a controlarse de forma eficaz tanto síntomas como la progresión de la enfermedad.

Hoy en día se disponen de importantes avances a nivel farmacológico y quirúrgico. Las terapias rehabilitación (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Logopedia, Psicología, etc.) son un complemento fundamental e indispensable de tratamiento médico ya que pueden mejorar la autonomía y favorecer la calidad de vida.

Es necesario decir y repetir una vez más que cada paciente es diferente y que el profesional se adaptará a cada caso y en cada momento (según las necesidades del paciente) para ofrecer el mejor tipo de tratamiento. 

A continuación explicaremos los principales tratamientos que se pautan para la EP:

 

 Tratamiento Farmacológico

A nivel farmacológico, el desarrollo de fármacos ha sido vertiginoso en los últimos 40 años, si bien es cierto que ninguno cura la enfermedad o detenga el curso evolutivo de la misma. La medicación busca mejorar los síntomas derivados de la patología.

Lo que sí parece afirmarse, es que la levodopa es el fármaco fundamental en el tratamiento de la enfermedad. Siendo necesario establecer por parte del neurólogo un tratamiento individualizado en función de los signos, síntomas, situación personal, familiar, laboral y emocional de cada afectado.

Hoy en día, los fármacos más utilizados son:

1- Levodopa

Es el fármaco más efectivo en el tratamiento sintomático de la enfermedad. La Levodopa es un precursor de la dopamina (sustancia que disminuye en el cerebro de los afectados), que una vez ingerida atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE; barrera protectora del cerebro) y una vez dentro de él se transforma en dopamina. Existen varias formas de presentación, ya que se comercializa unida a otras sustancias para que juntas logren atravesar la BHE sin que se haya degradado la mayor parte de la Levodopa antes de entrar.

Produce una mejoría rápida al inicio del tratamiento de los signos y síntomas de la Enfermedad de Parkinson que suele durar aproximadamente de 5 a 10 años, pero después suelen aparecer complicaciones secundarias al mismo tratamiento o a la propia evolución o progresión de la enfermedad, como pueden ser: Fluctuaciones motoras (deterioro de fin de dosis, fenómenos On/Off), discinesias (movimientos involuntarios anómalos), trastornos psiquiátricos y cognitivos, náuseas, hipotensión ortostática, sueños vívidos, alucinaciones, insomnio, somnolencia diurna, hipersexualidad, etc.

Cuando no existe respuesta a la Levodopa (esta respuesta es un criterio necesario para confirmar el diagnóstico de EP) se considera que el parkinsonismo que padece el afectado no es la Enfermedad de Parkinson  y hay que buscar otro diagnóstico (otra enfermedad neurológica, parkinsonismos, etc.)

El transporte de la Levodopa del tubo digestivo a sangre y de la sangre al cerebro, empeora tras comidas ricas en proteínas, por lo que siempre se recomienda la ingesta de la medicación media hora antes de las comidas o en un horario que nunca coincida con esta y además, intentar llevar una dieta baja en proteínas o bien dejar los alimentos que más las contengan para momentos en los que no hay toma de medicación.

Los nombres comerciales de la Levodopa que podemos encontrar son: Sinemet ®, Sinemet Retard®, Sinemet Plus®, Sinemet Plus Retard®, Madopar®, Madopar Retard®, Stalevo®.

Esquema: Metabolismo de la Dopamina y como los ICOMT aumentan el rendimiento de la misma.

2. Agonistas dopaminérgicos

Son fármacos que estimulan los receptores dopaminérgicos y consiguen una mejoría de los síntomas de la EP. En general, la duración de su acción es mayor que la Levodopa ya que su “vida” media dentro del organismo es más prolongada. Eso explicaría el hecho de que exista una menor incidencia de fluctuaciones motoras y discinesias que con el uso de Levodopa.

Disminuyen la necesidad de levodopa porque disminuyen metabolismo oxidativo, efecto directo antioxidante e inhibición del N. Subtalámico ( disminuyendo los niveles de acido glutámico).

Por esta razón suelen ser los fármacos utilizados en monoterapia para el tratamiento de los estadios iniciales, aunque con el tiempo siempre será necesario incluir la Levodopa para potenciar su eficacia y conseguir un mejor control de los síntomas de la EP.

No se recomienda la asociación entre alguno de ellos, pues dicha asociación no ha demostrado mayor beneficio en el paciente y si mas posibles efectos secundarios. La adaptación de la dosis es diferente en cada paciente, existiendo dosis máximas recomendadas. Todos ellos tienen determinados efectos secundarios que debemos de saber explicarle al paciente para intentar que no se produzcan.

Existen varios y con diferentes formas de administración (oral, transdérmica, subcutánea), pero los más utilizados son:

Pramipexol: Avalada por numerosos estudios entre los que destacan : El TEMPO y el CLAM-PD. Existente bajo numerosos nombres comerciales (Mirapexin®, Oprymea®, Sifrol®, Pramimylan®, Tarocne®. Pramipexol®, etc…), de administración oral. Es efectivo en la mejoría de síntomas motores y las AVD en pacientes con EP en estadios iniciales que requieren tratamiento dopaminérgico y en pacientes con EP avanzada y fluctuaciones motoras, ya que reduce el tiempo off y mejora también la realización de las AVD.

Actualmente se suele utilizar la forma de liberación prolongada, ya que permite una estimulación dopaminérgica continua y una mayor facilidad de administración y cumplimiento de la toma.

Ropinirol: De sus principales estudios clínicos: 054 y REAL-PET se extraían conclusiones que invitaban a su utilización. También se comercializa con diferentes nombres comerciales (Requip®, Adartrel® Ropark®, etc… ), de administración oral.

Se ha demostrado su eficacia tanto en monoterapia como en el tratamiento de fluctuaciones motoras no controladas con Levodopa. Es eficaz en formas avanzadas asociadas a fluctuaciones motoras, y actualmente también se prefiere su uso en forma de liberación prolongada.

Rotigotina (Neupro®): de uso transdérmico, en parches. Permite una administración continua de la medicación al absorberse a través de la piel. Se presenta como una alternativa terapéutica para aquellos pacientes con disfagia (dificultades para tragar), alteraciones de la motilidad intestinal, intervenidos quirúrgicamente, pacientes con trastornos del sueño, off nocturnos o problemas en general derivados del deterioro de fin de dosis nocturna. Pueden provocar irritación local.

Apomorfina (Apo-go PEN®): Agonista dopaminergico D1/D2 muy potente con una vida media muy corta. Se administra en inyecciones intermitentes (con jeringa o bolígrafo inyector)., y consigue una restauración rápida de los periodos “off” (útil en pacientes con periodos “off” muy definidos.).

Πένα APO-go PEN - Zikos Panagiotis

Imagen: Apo-go Pen

Puede administrarse en Infusión continua subcutánea (EDC); A través de una aguja subcutánea, un perfusor programable va administrando la medicación. Es fácil de colocar, menos invasiva, reversible y con menos efectos adversos (que son los propios de los agonistas dopaminérgicos), proporcionando resultados muy llamativos en pacientes seleccionados.

Uno de sus principales efectos secundarios es la aparición de nódulos cutáneos.

 

Por último, existe también un grupo de agonistas dopaminérgicos llamados “ergolínicos” (bromocriptina, cabergolina, lisurida, pergolida) cuyo uso no está recomendado actualmente debido a sus efectos secundarios (fibrosis pleuropulmonares y retroperitoneales, edemas…), salvo excepciones y con un control específico de esos efectos.

 

3. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO-B)

Los IMAO´s se utilizan y se han utilizado preferentemente intentando ser estrategias neuroprotectoras que consigan:

  • Reducción del estrés oxidativo.
  • Incremento del aporte energético.
  • Reducción de la excitotoxicidad y sus consecuencias
  • Administración de factores tróficos.
  • Modulación respuesta inmunitaria.
  • Reducción respuesta inflamatoria.
  • Reducción o inhibición de apoptosis
  • Reducción del estrés proteolítico.

Y la pregunta actualmente seria:

¿Hay fármacos con este potencial basado en su mecanismo de acción?

Serian fármacos que permitan incrementar los niveles de dopamina cerebral al inhibir, como su nombre indica, una enzima que degrada la dopamina. En ambos fármacos se han realizado numerosos estudios, que pueden permitir considerar que tienen un cierto efecto neuroprotector o retrasador de la evolución o progresión de la enfermedad.

Selegilina (Plurimen®): Se trata de un IMAO-B, en relación con la inhibición del catabolismo oxidativo de la L-Dopa. Apareció avalada por un estudio llamado “DATATOP” en el que se mostraba una mejoría al año de seguimiento, con un afecto mas sintomático que neuroprotector.

Pero el efecto sintomático en la práctica ha sido más leve y aunque no previene la aparición de complicaciones motoras asociadas al uso de Levodopa. Puede provocar confusión y alucinaciones y empeorar las discinesias.

En los últimos estudios realizados no se demostró con certeza su papel neuroprotector ni en el inicio de la enfermedad ni en fases más avanzadas, por lo que su utilización esta muy abandonada. Al contrario de lo que sucede con el siguiente.

Rasagilina. Es de nuevo un Inhibidor selectivo e irreversible de MAO-B de segunda generación. Disminuye el estrés Oxidativo. Comercializada bajo diferentes nombres (Azilect®, Altina®, Rasagilina®): Se ha demostrado que en monoterapia podría mejorar los síntomas motores en la fase inicial de la enfermedad, y en terapia combinada, mejora la rigidez, bradicinesia, temblor y fluctuaciones motoras en fases avanzadas.

Así mismo, se ha demostrado su efecto neuroprotector, retrasando la progresión de la enfermedad. Y por lo tanto podría administrarse en aquellos pacientes mas jóvenes y con estadios de enfermedad más leves.

Safinamida (XADAGO®):

Este medicamento apareció hace poco tiempo en el marco terapéutico.

Puede tener un efecto neuroprotector (inhibe los receptores alfa-1 reticulares).. Ha demostrado que previene la destrucción neuronal causada por MPTP. En modelos animales de epilepsia demostró contrarrestar la muerte neuronal causada por excitotoxinas.

Se han realizado estudios de interacción alimentaria (-). La concentración máxima se alcanza en 1 h. y su duración es próxima a las 22h. No produce efecto “queso”. Se han realizado estudios de búsqueda de dosis, de eficacia, de seguridad (01, 05, 013, 015…)..

Su utilidad terapéutica esta también relacionada con su efecto dual (o doble):

a) Una acción dopaminérgica; dependiente de su inhibición “irreversible” de la MAO, con un fácil manejo clínico. Ya que tiene una inhibición 1000 veces mas selectiva frente a MAO-B versus MAO-A (103 la Rasagilina). No interfiere el metabolismo de la Serotonina ni de la adrenalina o noradrenalina. 

b) Una acción NO dopaminérgica; inhibiendo la liberación excesiva de glutamato, inhibiendo también los canales de sodio (con lo que evita los efectos depresores del Sistema Nervioso Central de este) y finalmente modula los canales de Calcio tipo N y tipo L (lo que significa que no afecta a la presión arterial ni al ritmo cardiaco).

Su eficacia va haciendo que cada día adopte posiciones mas avanzadas en el tratamiento de la enfermedad.

4. Inhibidores de la COMT:

Aumentan la biodisponibilidad de L-dopa. Impiden el metabolismo de la DA en 3OM y 3Metoxitiramina, potenciando la DA y evitando su degradación periférica y central por inhibición de la COMT (catecol-O-metiltransferasa), lo que permite reducir dosis de DA eficaz.

Indicados para el tratamiento de pacientes que experimentan “wearing-off” con levodopa, prolongando el tiempo “on” diario en 1.5 horas. Como su nombre indica, inhiben a otra enzima que degrada la dopamina.

Algunos de ellos son:

Tolcapona (TASMAR®): El primer iCOMT aprobado para uso clínico (1997), que actúa mediante un mecanismo de acción central y periférico. Muy eficaz pero prácticamente abandonada por producir graves complicaciones hepáticas en los pacientes.

Entacapona (Comtan®): Segundo inhibidor de la COMT aprobado (1998). Tiene un mecanismo de acción únicamente periférico. Es eficaz en el tratamiento del deterioro de fin de dosis, pero no tanto en casos de fluctuaciones motoras complejas y discinesias graves. Los neurólogos analizan muy bien la situación clínica de cada paciente antes de utilizarlo.

Opicapona (ONGENTYS®): Inhibidor periférico y selectivo de la COMT. Diseñado específicamente para proporcionar una alta eficiencia inhibidora y evitar la toxicidad celular. Dotado de una unión de alta afinidad, que se traduce en una tasa de disociación lenta del complejo opicapona-COMT y en una inhibición prolongada de la COMT en vivo.

La duración de acción larga permite la administración de una dosis diaria. Sirve de terapia complementaria a preparados de levodopa/IDDC en adultos con EP y fluctuaciones motoras de final de dosis que no puedan ser estabilizados con esas combinaciones . La dosis recomendada es de 50 mg.

La opicapona debe administrarse en una única toma antes de acostarse, por lo menos una hora después o una hora antes de las combinaciones de levodopa. Si se olvida una dosis, la siguiente dosis debe tomarse como estaba previsto.

Ha demostrado una excelente utilidad y eficacia.

 

5. Anticolinérgicos

Fueron los primeros fármacos utilizados para el tratamiento de la EP (hacia 1950), ya que ante la depleción dopaminérgica hay una sobreactividad colinérgica y ellos disminuyen el tono colinérgico estriatal Tienen una muy moderada eficacia en el temblor y en la rigidez. Aunque actualmente casi no se recomienda su uso salvo excepciones, como puede ser el temblor intenso resistente a otras alternativas de tratamiento.

Entre sus efectos secundarios está la sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, confusión, alucinaciones, etc. Por lo que la balanza entre efectos secundarios y beneficios es poco favorable.

Algunos de los nombre comerciales son: Artane®, Artane retard® , Akineton®, Akineton retard®.

 

6. Amantadina (Amantadina®)

Hace años se la consideró por ser una opción en monoterapia en pacientes recién diagnosticados o con síntomas moderados. Aumenta la liberación de dopamina desde los lugares donde se almacena.

Puede mejorar las discinesias coreicas de beneficio de dosis de levodopa y fluctuaciones motoras, aunque la duración de sus efectos es breve.

Algunos de sus efectos secundarios son: cefaleas, nerviosismo, edemas, sequedad de boca, alucinaciones, somnolencia, depresión, ideas paranoides… limitan extraordinariamente su utilización en pacientes mayores o con demencia.

 

7. Sistema de infusión continua de fármacos.

Según numerosos estudios, pacientes con complicaciones y fluctuaciones motoras graves y discinesias importantes obtienen con este método una mejoría de sus síntomas al asegurar un aporte continuo de dopamina manteniendo sus niveles constantes en sangre.

Actualmente, existen dos formas de administración:

Infusión intraduodenal de Levodopa: permite la administración de Levodopa en gel directamente al duodeno de manera continua a través de un perfusor. La medicación se aplica a través de una sonda duodenal implantada a través de una gastrostomía. Pueden llegar a desarrollarse complicaciones relacionadas con el dispositivo (migración de la sonda interna, acodamientos, recambio de conectores, daño de la bomba de perfusión, recambio o recolocación de la sonda interna), con la gastrostomía (úlcera duodenal, granuloma, dolor abdominal, infección) o con el propio tratamiento (síntomas secundarios de la Levodopa).

 

Esquema. Administración de DUODOPA vía intraduodenal.

Apomorfina en infusión subcutánea: Ya mencionado en el apartado de los agonistas dopaminérgicos.

8. Otros

Existe una variedad de fármacos no parkinsonianos que pueden ayudar a mitigar algunos de los síntomas de la enfermedad o los secundarios al tratamiento farmacológico.
Entre ellos nos encontramos:

  • Procinéticos intestinales: para mejorar el tránsito intestinal.
  • Antidepresivos.
  • Antipsicóticos: para mejorar posibles trastornos psiquiátricos como sueños vívidos, alucinaciones y delirios.
  • Hipnóticos: para mejorar los trastornos del sueño.

 

 Tratamiento Rehabilitador

Disciplinas como la Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Logopedia y Psicología, entre otras, se presentan como un complemento fundamental en el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson, cuyo objetivo fundamental es mejorar la calidad de vida de los afectados.

La situamos en este lugar, pero debería de estar presente desde el inicio del tratamiento; ya que es un error iniciarla solo cuando otras medidas terapéuticas no sean totalmente útiles.

En el apartado de SERVICIOS, podrás encontrar una descripción de las mismas, así como los objetivos fundamentales de cada una.

 

Tratamiento Quirúrgico

No está indicado para todos los pacientes con EP. Los neurólogos estudian detenidamente aquellos casos que creen susceptibles de recibir este tipo de tratamiento antes de proponerlos como candidatos a la intervención.

Los principales criterios para este tipo de tratamientos son:

  • Enfermedad idiopática de más de 5 años de evolución.
  • Excelente respuesta a levodopa.
  • Enfermedad no demasiado avanzada.
  • Ausencia de demencia o psicosis.
  • Ausencia de enfermedad grave.
  • Aceptación de riesgo/beneficio.

Y los principales criterios de exclusión de la cirugía son:

  • Inestabilidad postural en ON.
  • Bloqueos de la marcha en ON.
  • Disartria/disfagia severas.
  • Edad biológica > de 70 años (variable en función de las características del paciente).

Existen diferentes técnicas, según sean reversibles o irreversibles:

  • Técnicas irreversibles: son técnicas casi en desuso. Consisten en lesionar ciertas partes del cerebro para conseguir reducir el temblor y otros síntomas principales de la EP. La principales técnicas son la talatomía, subtalatomía y palidotomía.
  • Técnicas reversibles: (Estimulación Cerebral Profunda) Consiste en una estimulación de alta frecuencia sobre el núcleo subtalámico (que es el que se encuentra hiperactivo y causa la sintomatología típica del Parkinson) con un electrodo que inhibe o bloquea su actividad patológica.
    En el caso de la Estimulación Cerebral Profunda, la cirugía se realiza tras la colocación de un marco de estereotaxia con anestesia local (que permite localizar la “diana quirúrgica” mediante un sistema de coordenadas tridimensionales y que el paciente pueda colaborar en la intervención). Los neurocirujanos y neurólogos se orientan por un registro electrofisiológico para localizar la diana donde se colocará el electrodo. Generalmente es cirugía bilateral (se realiza en los dos hemisferios cerebrales).    Un segundo procedimiento, realizado unos días después y con anestesia general, sirve para la colocación de la batería (marcapasos) y los cables de conexión. La batería dura varios años, pero cuando se agota se recambia con anestesia local.
    Debe esperarse unos meses para comprobar la eficacia real de la intervención. Todos los síntomas cardinales de la EP mejorar, si bien el temblor y la rigidez lo hacen más que la marcha o la estabilidad, por ejemplo. Los periodos off se reducen y mejoran las discinesias. La fluencia verbal parece empeorar.
    El efecto sobre las funciones cognitivas, comportamentales o el humor todavía no son bien conocidos.
    Este tipo de intervención ofrece la ventaja de la reversibilidad (no hay lesión) y la adaptabilidad (pueden seleccionarse los parámetros de estimulación pertinentes en cada caso.

Podemos concluir que una correcta cirugía de ECP NST necesita:

  • Metodología precisa.
  • Experiencia y entrenamiento adecuado del equipo quirúrgico.
  • Correcto implante de los electrodos de estimulación.
  • Adecuado seguimiento del paciente que incluya una valoración clínica y datos de estimulación

Y tiene una serie de claras ventajas:

  • No hay destrucción de tejido: el circuito motor estriatal permanece integro.
  • No contraindica, por ello, otras técnicas en el futuro.
  • Los parámetros de estimulación se ajustan en el tiempo, en función de las necesidades del paciente.
  • Puede realizarse en ambos lados en un solo tiempo quirúrgico.

Y por supuesto algunos inconvenientes:

  • Una mayor complejidad en el seguimiento del paciente.
  • Una necesidad de recambios y nuevas intervenciones.
  • Un mayor coste económico. 

 

 

Esquema. Colocación del electrodo de estimulación eléctrica y su batería.

En los últimos años se está ensayando con notable éxito, otro tipo de tratamiento quirúrgico (también irreversible) que consiste en la administración de ultrasonidos (HIFU) hacia el mismo territorio donde se coloca el electrodo en la técnica antes descrita, pero en este caso destruyendo ese pequeño territorio de los ganglios de la base. Se obtiene una buena respuesta preferentemente sobre el temblor, y sobre todo tiene la ventaja de evitarle al paciente cualquier tipo de intervención quirúrgica en su cabeza y cuero cabelludo, ya que se puede realizar en la misma camilla de la resonancia Magnética tras localizar mediante ella el área a lesionar.

Independientemente, todos los tratamientos deberán ser pautados por los neurólogos de referencia y los terapeutas de las diferentes disciplinas que necesite cada persona, para adaptarse a sus necesidades y a la evolución de la EP.

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