1. País:
   España
   Otro país:

2. Provincia (en caso de ser de España): Elige una.... ALAVA ALBACETE ALICANTE ALMERIA ASTURIAS AVILA BADAJOZ BARCELONA BURGOS CACERES CADIZ CANTABRIA CASTELLON CEUTA CIUDAD REAL CORDOBA CORUÑA CUENCA GERONA GRANADA GUADALAJARA GUIPUZCOA HUELVA HUESCA BALEARES JAEN LEON LÉRIDA LUGO MADRID MALAGA MELILLA MURCIA NAVARRA OURENSE PALENCIA PALMAS, LAS PONTEVEDRA RIOJA, LA SALAMANCA TENERIFE SEGOVIA SEVILLA SORIA TARRAGONA TERUEL TOLEDO VALENCIA VALLADOLID VIZCAYA ZAMORA ZARAGOZA

3. Sexo:
   Hombre
   Mujer

4. Número de personas que componen la unidad familiar:
   

   Una
   Dos
   Tres
   Cuatro o más
   

5. Edad:
   

   Menor de 40 años
   Entre 40 y 49 años
   Entre 50 y 59 años
   Entre 60 y 70 años
   Mayor de 70

6. ¿Está diagnosticado como enfermo de parkinson?
   

   Sí
   No

7. ¿Tiene reconocida una minusvalía?
   No
   Sí
   En caso afirmativo, indique el tanto por ciento
   Menos del 33%
   Entre el 33% y el 65%
   Más del 65%

8. ¿Está valorado de dependencia según la nueva ley española?
   No
   Sí                     Grado y nivel:

9. ¿Ha recibido o recibe, terapia de rehabilitación, especializada en la enfermedad de parkinson?
   No
   Sí
   En caso afirmativo, la recibe:
   Particular en su domicilio
   En un centro especializado
   En una asociación de pacientes
   Otras:

10. ¿Qué tipo de terapia rehabilitadora ha recibido?
    Fisioterapia
    Terapia ocupacional
    Logopedia
    Psicología
    Otras: 

11. Si en su comarca, tuviera recursos que le ofrecieran una atención integral, para su enfermedad, ¿estaría dispuesto a recibir estos servicios de rehabilitación?
    Sí
    No

12. ¿Dispone de medios para desplazarse a las zonas urbanas en las que pueda recibir terapias rehabilitadoras?
    Sí
    No

13. ¿Sabe en que consiste la telerehabilitación?
    Sí
    No

    Telerehabilitación:
    Desde un soporte informático con conexión a internet, se ofrece al paciente la posibilidad de realizar un plan terapéutico personalizado y, de forma automática planificada, instaurar y aplicar programas de rehabilitación intensiva durante el plazo necesario, desde las diferentes disciplinas (terapia ocupacional, fisioterapia...) Y estar en contacto con un equipo multidisciplinar del ámbito socio-sanitario.

14. ¿Estaría dispuesto a recibir telerehabilitación, coordinada a distancia por un equipo de profesionales?
    Sí
    No

15. ¿Qué tipo de terapias estaría más interesado en recibir?
    Fisioterapia
    Terapia ocupacional
    Logopedia
    Psicología
    Otras: 

16. Por medio de la telerehabilitación, ¿a qué profesionales le gustaría consultar?
    Neurólogo
    Nutricionista
    Enfermera
    Trabajo Social
    Sexóloga
    Otras: 

17. ¿Dispone de ordenador en casa o tendría posibilidades de usar uno?
    Sí
    No

18. ¿Sabe utilizar el ordenador o tiene a alguien que le pueda ayudar a utilizarlo?
    Sí
    No

19. ¿Dispone de conexión a internet en su domicilio?
    Sí
    No

Finalmente, si quieres que te informemos de nuestro proyecto de telerehabilitacion, puedes indicarnos tu email: